בהתאם לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ויישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס”ט-2009 {להלן ייקרא “חוק ההתייעלות הכלכלית”}, החל מיום 1.1.10 על קופות החולים לשאת בעלויות השירותים הרפואיים הניתנים למי שנפגע בתאונת דרכים, כל עוד כלולים שירותים אלה בסל הבריאות.
החוק אף הטיל חובה על המבטחים בביטוחי חובה להפריש כספים לקופות החולים.
שאלת חיובו של מבטח, שחוייב לשאת בשכר-טרחת מומחה שמונה מטעם בית-המשפט בתביעה לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, לשאת גם בעלויות בדיקות העזר הנדרשות על-ידי המומחה נדונה בפרשת בן ציון {שעיקר דבריה יובאו להלן}, שם חייב בית-המשפט את המבטח לשאת בעלויות בדיקות העזר שביקש המומחה, ששכר-טרחתו הוטל עליו.
כפי שעולה מדברי ההסבר להצעת חוק ההתייעלות הכלכלית, מטרתו הינה להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים, לקופות החולים, לעניין שירותי הבריאות הנכללים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות וברשימת התרופות הכלולות בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור {ראה הצעות חוק ממשלה – 436, כ”ד בסיוון התשס”ט, 16.6.09, 446; ת”א (שלום חי’) 20336-07 דרור בן ציון נ’ הפול – המאגר הישראלי לביטוחי רכב, תק-של 2010(2), 31785 (2010)}.
התכלית העיקרית לתיקוני החקיקה ואשר קיבלה ביטוי ברור בסעיף 1 לחוק ההתייעלות, שואפת להשיג יעילות כלכלית וחיסכון בעלויות הכספיות הנלוות למימון הטיפולים הרפואיים.
השיטה הקודמת חייבה הפעלת מערכות גביה, תשלום ומעקב על-ידי המבטחות וגם הגופים הרפואיים הציבוריים שהיתה כרוכה, מן הסתם, בהשקעת משאבים והוצאות רבות.
יוצא איפוא, מטרת השינוי הינה לייעל ולחסוך, אך גם לפשט את התהליכים ולצמצם את אי-הוודאות האופפת את זכויותיהם של הנפגעים כפי שצויין בהצעת החוק {“כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר”}.
סעיפים 2(ב1)(1) ו- 5(ד) לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, אשר הוספו מכוח חוק ההתייעלות {ראה סעיף 39 לחוק ההתייעלות} קובעים שהחל מתאריך 1.1.10, תושב ישראל שנפגע בתאונת דרכים, וחל עליו חוק ביטוח בריאות, לא יהיה זכאי לתבוע מהנהג האחראי לנזק, מתיר השימוש או מהמבטח, פיצויים או תשלומים תכופים, בגין שירותי בריאות המפורטים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות או שנקבעו בצו שניתן לפי סעיף 8(ז) לחוק זה.
חשוב להדגיש, כי משמעות השינוי הרלבנטי בחוק ההתייעלות הוא פיצול הטיפול בעניינם של נפגעי תאונות דרכים, כך שטיפולים ותרופות הנכללים בשירותי הבריאות יסופקו וימומנו על-ידי קופות-החולים וטיפולים ותרופות שאינם נכללים בשירותי הבריאות, ימשיכו להיות ממומנים על-ידי חברות הביטוח.
חרף ההסדר החדש ששאף לפשט ולייעל, הרי יישומו לעיתים מעורר קשיים רבים. מקרה מובהק לקשיים אלה מתעורר כאשר שני הצדדים, חברת הביטוח וקופת-החולים, מתנערים שניהם מהחובה לספק או לממן עלויות בדיקות עזר שמופיעות בתוספת השניה.
במחלוקת זו, אנו סבורים שנכון להבחין בין בדיקות רפואיות הנחוצות לטיפול בנפגע בעקבות המלצותיהם של הרופאים המטפלים לבין אלה שהצורך בהן נולד בשל דרישתו של מומחה ממונה מטעם בית-המשפט.
אבחנה זו מקבלת חיזוק ברור בדברים שנאמרו בדברי ההסבר להצעת החוק לפיהם “מוצע על-כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות-החולים”.
בדיקות העזר חסרות כל זיקה לתהליך הטיפולי או השיקומי של הנפגע, וכל מטרתן עמידה על נכותו או צרכיו המיוחדים בעקבות התאונה ולשם שומת נזקיו, משכך אין הם נופלים במסגרת שירותי הבריאות.
הנה-כי-כן, המטרה הינה העברת הטיפול הרפואי בלבד מהמבטחות לקופות החולים, זאת בשונה מבדיקות הדרושות לצורך בירורו של המשפט וקביעת נכותו של הנפגע {ראה גם ת”א (מחוזי חי’) 6712-11-08 עאמר רידאן נ’ הראל חברה לביטוח בע”מ, תק-מח 2010(3), 2173 (2010)}.
מסקנה זו זוכה לחיזוק, על דרך ההיקש ומקל וחומר, מההסדר המיוחד שנקבע בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ”ח-1968, שבהן הותוותה מסגרת השירותים הרפואיים להן זכאי נפגע עבודה. אין מי שיחלוק על-כך שהיקף השירותים הרפואיים להם זכאי נפגע עבודה, עולה רבות על היקפם של אותם שירותים רפואיים להם זכאי נפגע תאונות דרכים {שלא נפגע במסגרת עבודתו} מאת קופות-חולים ואשר תוחמו בתוספת ובצו הנ”ל. אף-על-פי-כן, שירות זה הוגדר בתקנה 2 לתקנות הנ”ל כטיפול רפואי שיקבע על-ידי הרופא המטפל, זאת להבדיל מבדיקות שנדרשות על-ידי מומחה מטעם בית-המשפט בעניינו של אותו נפגע עבודה.
כעת נחזור לאותה תכלית משנית שהוצגה לעיל, ולפיה מטרתו של ההסדר החדש, בין השאר, להסיר כל אפשרות לפגיעה בזכויותיהם של הנפגעים. פגיעה כזו יכולה לצאת אל הפועל בסירוב שני הגופים למלא אחר דרישותיו של הנפגע לקבלת התחייבות לבדיקות עזר.
ב- ת”א (שלום נצ’) 23339-11-09 {מיכלבסקי וסבולוד נ’ סאמר בנימין, תק-של 2010(3), 87561 (2010)} נדונה בקשת תובע להורות למשיבה מס’ 2 {כלל חברה לביטוח בע”מ} לתת התחייבות כספית למימון שתי בדיקות עזר שנתבקשו על-ידי המומחה הרפואי אשר התמנה מטעם בית-המשפט.
המבקש טען, כי אין זה סביר שהמבקש ייאלץ להמתין לפתרון המחלוקות בין קופת-החולים לבין המשיבה באשר לפרשנות חוק ההתייעלות, על-מנת לקבל את המימון לשתי בדיקות עזר שבלעדיהן עניינו של המבקש מתעכב ויתעכב ללא כל הצדקה.
עוד נטען, כי כאשר קופת-החולים מסרבת לממן את הטיפולים הנדרשים, על המשיבה לשאת במימונם, ולחזור ולתבוע מקופת-החולים את הוצאות המימון אם רצונה בכך.
מנגד, המשיבה מתנגדת לבקשה ומפנה לסעיפים 37, 38 ו- 39 לחוק ההתייעלות, שמעבירים את חובת התשלום משכמו של מבטח הרכב אל קופות-החולים בכל השירותים הרפואיים הנכללים בסל הבריאות.
עוד נטען, כי סירובה של קופת-חולים “כללית” לממן את בדיקות העזר, מנוגדת להוראות החוק, המחייבות את קופת-החולים לשאת במימון בדיקות אלו. האבחנה שקופת-החולים מבקשת לעשות בין טיפול לבין בדיקת עזר לצורך חוות-דעת רפואית איננה מעוגנת בחוק.
עוד נטען, כי על-פי חוק ההתייעלות, מקבלות קופות-החולים מהמבטחות מראש, בתחילת השנה, את המימון הנדרש לטיפולים הרפואיים לאותה שנה. לפיכך, אם ייחוייבו המבטחות לממן טיפולים אלה, עליהם כבר שילמו מראש לקופות-החולים, גם לבקשת הנפגעים עצמם, הרי שהתוצאה תהיה תשלום כפול בגין אותו טיפול.
כב’ השופט אברהים בולוס קבע בעניין זה כי הינו סבור, ולו משיקולי יעילות ולשם מילוי אחרי תכלית זו, נכון לחייב את הנתבעים במסירת ההתחייבות אחרת, באם נותיר נטל זה על הנפגע שייאלץ להתדיין עם הנתבעים בבית-המשפט האזרחי בו הוגשה התביעה, ואילו כנגד קופת-החולים בבית-הדין האיזורי לעבודה המוסמך מבחינת העניין, עלול להיווצר מצב של שתי קביעות סותרות תוך הותרת הנפגע קרח מכאן ומכאן, דבר שאין להלום. זאת נוסף לעיכוב הרב בניהול תביעתו של הנפגע והחותר מפורשות תחת אותה תכלית עליה עמד בית-המשפט מקודם.
לפיכך, הורה כב’ השופט אברהים בולוס למשיבים להנפיק ולמסור למבקש, התחייבויות לשתי בדיקות העזר.
כאמור, על-פי חוק ההתייעלות הכלכלית, קופות-החולים חייבות לשאת בעלות הטיפול הרפואי למי שנפגע בתאונת דרכים.
נבהיר כי קופות-החולים לא אמורות לשאת בעלות של מימון יצירת הראיות הנחוצות לדיון בית-המשפט בבירור זכויותיו של מי שנפגע בתאונת דרכים. לכן, אין הן נושאות בעלות חוות-דעת מומחה וממילא אין עליהן לשאת בעלות הכנת בדיקות העזר הנחוצות לאותה חוות-דעת.
ב- ת”א (שלום ת”א) 44298-08 {אמית אנור נ’ יהושע גאון, תק-של 2011(1), 78372 (2011)} קבע כב’ השופט ירון בשן כי מכיוון שבדיקת ה- MRI דרושה לד”ר אגסי לא לשם הטיפול בתובע, אלא כדי לייצר ראיה למשפטו, אין חובה על קופת-החולים לממן בדיקה זו. כיוון שכך, תישא נתבעת מס’ 2 במימון הבדיקה.
ב- ת”א (שלום חי’) 11477-05-09 {ג’קלין מזרחי נ’ איילון חברה לביטוח בע”מ, תק-של 2011(1), 163072 (2011)} נדונה בקשה לחיוב הנתבעת לשאת בהוצאות בדיקת עזר. כב’ השופטת מעין צור, בקבלה את הבקשה קבעה כי הנתבעת תישא גם בעלויות בדיקות העזר שנדרשו על ידיו.
ב- ת”א (מחוזי יר’) 3003-09 {בייבוק דימטרי נ’ גטהון דמסטה, תק-מח 2011(1), 22082 (2011)} נדונה בקשה מטעם התובע-המבקש להורות למשיבה מס’ 2 לשאת במימון עלות מבדקים נוירוי-קוגניטיביים, אשר המבקש התבקש לעבור לצורך השלמת חוות-דעת מומחית מטעם בית-המשפט בתחום הפסיכאטריה.
לטענת המבקש, יש להבחין בין מהלך רגיל של טיפול במבוטח אשר קופת-החולים צריכה לשאת במימונו, לבין הליך זה של קביעת שיעור נכותו הרפואית במסגרת הליך משפטי, אשר קופת-החולים אינה חייבת במימונו. כנטען, יש גם להניח כי קופת-החולים כלל לא תאשר את מימון המבדקים.
לפיכך, עתר המבקש להורות למשיבה לשאת במימון עלות המבדקים לפי דרישת המומחית וכמקובל.
מנגד, המשיבה מתנגדת לבקשה. לטענתה, בהתאם לפרק ט’ לחוק ההתייעלות הכלכלית החל מיום 1.1.10 הועברה האחריות למתן שירותים רפואיים הכלולים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מחברות הביטוח לקופות החולים. לפיכך, קופת-החולים היא זו שצריכה לשאת במימון עלות ביצוע המבדקים.
חיוב משיבה מס’ 2 מטיל עליה חיוב כפול, שכן היא ממילא נושאת בעלות הוצאות רפואיות אלה מכוח העברת 9.4% מהפרמיה לקרנית. משיבה מס’ 2 הוסיפה והדגישה, כי האחוז מהפרמיה המועבר לקרנית לצורך מימון השירותים הרפואיים הכלולים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, חושב על בסיס נתונים שהעבירו ארבע חברות הביטוח הגדולות למשרד האוצר, אשר כללו גם עלות בדיקות שבוצעו לבקשת מומחים רפואיים מטעם בית-המשפט.
לטענת מבקשת מס’ 2 המבקש לא פנה לקופת-החולים בבקשה למתן התחייבות וממילא בקשתו לא סורבה. לפיכך, על המבקש לפנות לקופת-החולים לשם קבלת התחייבות לביצוע המבדקים, אשר יסייעו גם בבירור מצבו הרפואי והטיפול הדרוש לו על-ידי קופת-החולים.
כב’ השופט דוד מינץ קיבל הבקשה וקבע כי המחלוקת הנטושה בין הצדדים הינה בשאלה האם מבדקים נוירו-קוגניטביים, אשר על נפגע תאונת דרכים לעבור לבקשת מומחה רפואי מטעם בית-המשפט לצורך השלמת חוות-דעתו, כלולים באחריות המימון שהוטלה על קופת-החולים במסגרת סעיף 2(ב1) לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים.
הוראת סעיף 2(א) לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים מטיל על המבטח את החבות לפצות נפגע על נזק גוף שנגרם לו בתאונת דרכים שבה מעורב הרכב המבוטח. במסגרת תיקון מספר 23 לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים הוסף סעיף 2(ב1) לחוק הנ”ל, הקובע כי החל מיום 1.1.10 חבות המבטח לפצות את הנפגע לא תחול בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), התשנ”ה-1995, ובלבד שהנפגע זכאי להם על-פי אותו החוק.
לאמור, האחריות למתן טיפול רפואי – הכלול בסל שירותי הבריאות ובסל התרופות – לתושב ישראל שנפגע בתאונת דרכים, הוטלה על קופת-החולים.
ברם, באשר לבקשה זו עניין לנו בבדיקות עזר רפואיות הדרושות לצורך ההליך המשפטי ובירור שיעור נכותו הרפואית של המבקש. בדיקות אלה אינן בגדר טיפול רפואי הנכלל בשומת הפיצויים, כלשון סעיף 2(ב1) לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, אלא תכליתן לסייע למומחה הרפואי מטעם בית-המשפט בהשלמת חוות-דעתו.
בהקשר זה, קובעת הוראת תקנה 16 לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), התשמ”ז-1986, כי בעלי הדין הם שיישאו בשכרו של המומחה ובהוצאותיו, וכי בית-המשפט רשאי להטיל עליהם גם הוצאות בדיקות רפואיות אשר המומחה דרש מהנפגע לעמוד בהן, בהתאם להוראת תקנה 9(א) לתקנות. הוצאות אלו הן בבחינת הוצאות משפט, אשר על הצדדים להליך לשאת במימונן.
כך בענייננו, משנדרש המבקש לעבור מבדקים נוירו-קוגניטביים לבקשת המומחית מטעם בית-המשפט לצורך הכנת חוות-דעתה, עלות המבדקים היא חלק מהוצאות המשפט.
יתירה מזאת, במקרה דנן לא הובהר כי המבדקים הנוירו-קוגניטביים, אשר הנפגע התבקש לעבור לבקשת המומחית, כלולים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. כמו כן, חבות קופת-החולים הינה במימון שירותי הבריאות, כאמור, הניתנים על-ידי רופאים ומטפלים מטעמה.
לעומת זאת, בעניין זה, בו מדובר כאמור, בבדיקה רפואית לצורך ההליך המשפטי, יש להותיר בחירת מיהות מבצע הבדיקה והיקפה לשיקול-דעת המומחה הרפואי מטעם בית-המשפט אשר ביקש את הבדיקה, ובכך להבטיח כי בידי המומחה יהא מלוא המידע הדרוש לו לצורך גיבוש חוות-דעתו העצמאית.
לכך, יש להוסיף מערך שיקולים והיבטים נוספים הנבחנים על-ידי קופת-החולים בהידרשה ליתן טיפול רפואי לנפגע, אשר אינו הולם בהכרח בדיקות רפואיות הנחוצות למומחה רפואי מטעם בית-המשפט לצורך הכנת חוות-דעתו.
מקור המאמר – abc-israel.it
כל הזכויות שמורות למחבר המאמר. אין להעתיק את המאמר או חלקים ממנו, ללא אישור מפורש מאת המחבר אלא אם כן צויין אחרת.
האמור במאמר זה אינו מהווה כתחליף לקבלת ייעוץ משפטי של עורך דין ו/או בעל מקצוע רלבנטי אלא מהווה מידע כללי בלבד, אינו מחייב ואין להסתמך עליו בכל צורה שהיא. כל פעולה שנעשית בהסתמך על המידע המפורט במאמר נעשית על אחריות המשתמש בלבד.
